附件1
编号:
工伤认定申请表
申 请 人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮 政 编 码:
联 系 电 话:
填 表 日 期: 年 月 日
陕西省劳动和社会保障厅监制
职工姓名
性别
出生年月日
身份证
号码
家庭地址
个人参保电脑编号
电话
所在市县区街道镇
邮编
工作单位
电话
单位地址
邮编
法人代码
所在区,县,街道,镇
工伤参保登记证号
经办人
联系电话
劳资部门联系电话
职业,工种或工作岗位
参加工作
时间
用工形式
事故时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病危害岗位
接触职业
危害时间
职业病名称
申请工伤或视同工伤
工伤定点医疗机构名称
受伤害经过简述(可附页):
受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日
用人单位意见:
法定代表人签字
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
(工伤申请受理专用章)
年 月 日
备注:
填 表 说 明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2,申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.
3,事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.
4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位.
5,诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.
6,职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.
7,工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家工伤定点医疗机构,但须从劳动保障部门公布的工伤定点医疗机构名单中选择.
8,用人单位未参加工伤保险的,个人参保电脑编号,工伤参保登记证号两栏不填.
9,受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.
10, 申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明.
属于下列情形之一的,应提供相关的证明材料:
(一)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明;
(二)工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工
作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的,提交事故的相关证据材料及安全监督部门事故处理的材料结论;
(三)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明,人民法院的判决书或者其他有效证明;
(四)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其它有效证明;发生事故下落不明认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的证明;
(五)上下班途中,受到机动车事故伤害的,提交公安交通管理部门的责任认定书或者其他有效的法律文书等相关证明;
(六)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;
(七)属于抢险救灾等维护国家利益,公共利益活动中受到伤害的,提交事发地县级以上有关部门出具的证明;
(八)属于因战,因公负伤致残的转业,复员军人旧伤复发的,提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会作出的旧伤复发的鉴定证明;
11,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实.
12,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.
13,工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的,在备注栏写明所填内容是否真实,并签字,盖章.
14,劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况和受理的意见.
附件3:
延长申请时限申请表
[20 ] 号
申请人名称
联系人
申请事项
联系电话
申 请 理 由
(用人单位盖章)
年 月 日
初 审 意 见
(受理人)
年 月 日
劳动保障行政部门意见
(劳动保障行政部门章)
年 月 日
备 注
注:一份交用人单位,一份交社保经办机构,一份由劳动保障行政部门留存.
附件4:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定申请材料接收凭证(存根)
[20 ] 号
今收到 (申请人)报送的关于 (受伤人姓名)的工伤认定申请材料 份 页.(见材料清单)
申请人:(签章) 经办人:(签章)
年 月 日 年 月 日
注:申请人应对其提交的全部材料的真实性负责.如有不实,申请人应承担相应的法律责任.
-------------------------------------------------------------------------------
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定申请材料接收凭证
[20 ] 号
今收到 (申请人)报送的关于 (受伤人姓名)的工伤认定申请材料 份 页.(见材料清单)
(工伤申请受理专用章)
年 月 日
注:申请人应对其提交的全部材料的真实性负责.如有不实,申请人应承担相应的法律责任.
附件5
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定申请材料清单
序号
项 目
页数
材料提供人: 日期:
注:材料清单一式两份,一份交申请人,一份由劳动保障行政部门留存;两份须盖骑缝印章确认.
附件6:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定申请补正材料通知书
[20 ] 号
(申请人) :
你(单位)提出的关于 工伤认定申请收悉.根据《陕西省实施〈工伤保险条例〉办法》第 条之规定,请你(单位)于收到本通知书之日起 日内向本机关补正以下材料.本机关在收到你(单位)的补正材料后,决定是否受理.
1, ;
2, ;
3, ;
4, ;
5, ;
6, ;
7, ;
未在规定时间内补正材料的,暂不出具工伤认定受理意见,自受伤或诊断为职业病之日起,工伤职工或者直系亲属,工会组织一年内能够提供补正材料的可以再次提出工伤认定申请.
(工伤申请受理专用章)
年 月 日
注:材料清单一式两份,一份交申请人,一份由劳动保障行政部门留存;两份须盖骑缝印章确认.
附件7:
工伤认定申请受理通知书(存根)
[20 ] 号
(申请人) :
你(单位)于 年 月 日申报的(受伤害职工)的《工伤认定申请表》经审查,符合受理条件,本机关决定受理.
年 月 日
-------------------------------------------------------------------------------
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定申请受理通知书
[20 ] 号
(申请人) :
你(单位)于 年 月 日申报的(受伤害职工)的《工伤认定申请表》经审查,符合受理条件,本机关决定受理.
(工伤申请受理专用章)
年 月 日
附件8:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定申请不予受理通知书
[20 ] 号
(申请人):
你(单位)于 年 月 日申报的(受伤害职工)工伤认定申请,经审查,(在文书的界面手工录入不予受理的原因,事实).根据(法律,法规名称,法律,法规的条,款,项及具体内容)之规定,本机关决定不予受理.(不属于本部门管辖的,注明有权管辖的部门)
如对不予受理决定不服,可在接到通知书之日起60日内向(所在设区市)人民政府或上级劳动和社会保障行政部门申请行政复议.
(工伤申请受理专用章)
年 月 日
抄送:(有关用人单位,受伤害职工或其直系亲属)
附件9:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
申 请 材 料 移 送 单
[20 ] 号
我单位于 年 月 日收到 (申请人)的工伤认定申请材料,根据相关的法律法规规定,此事的处理在你单位的管辖权范围内.现将材料转给你们,请予以接收.
接收材料单位:
接收人:(签字)
联系电话:
移送人:(签字)
附:申请材料 份.
注:接收材料单位和移送单位各留存一份.
(书面告知申请人)
(工伤认定专用章)
年 月 日
附件10:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定现场勘验记录(首页)
(编号)
申请人名称:
行政事项:
勘验时间:
勘验地点:
勘 验 人:
记 录 人:
在 场 人:
勘验记录如下:
勘验人: 记录人: 在场人: 年 月 日
附件11:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定调查笔录
(编号)
调查时间: 调查地点:
调查事项:
调查人(姓名,职务):
记录人(姓名,职务):
被调查人姓名: 性别: 单位:
被调查人联系电话及地址:
内容:
调查人: 记录人: 被调查人: 年 月 日
注:被调查人应当审核记录内容后在每页笔录和末尾签字确认.
附件12:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定阅卷记录
(编号)
阅卷时间: 行政事项:
阅 卷 人: 阅卷地点:
案件所在单位: 接 待 人:
电 话:
阅卷内容摘录如下:
阅卷人: 记录人: 在场人: 年 月 日
附件13:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定举证通知书
[20 ] 号
:
(申请人)于 年 月 日申报的(受伤害职工)工伤认定申请,我单位已于 年 月 日正式受理,需要你单位举证下列证据材料.请你单位于收到本通知书之日起日内向本机关提供.如不按时提供,本机关将根据《工伤保险条例》第十九条第二款,《工伤认定办法》第十四条之规定,依据申请人提供的相关材料依法作出认定结论,你单位将承担举证不能的责任.(提供举证项目):
1,
2,
3,
4,
5,
6,
(工伤认定专用章)
年 月 日
注:举证通知书一式两份,一份交举证单位,一份由劳动保障行政部门留存;两份加盖工伤认定骑缝印章.
附件14:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工 伤 认 定 决 定 书
Ⅹ劳社伤险认决字[20 ] 号
用人单位名称:
注册地址:
受伤害职工姓名 性别 年龄 职业
身份证号码: 家庭住址:
(申请人)于 年 月 日提出的(受伤害职工)工伤认定申请,本机关已依法于 年 月 日受理.
经调查核实(包括工伤受伤部位,事故时间和诊断时间或职业病名称,伤害经过和核实情况,医疗救治的基本情况和诊断结论):
根据《工伤保险条例》第 条 款 项(条款内容)规定,对(申请人)于 年 月 日提出的(受伤害职工)于(受伤害时间)受到(伤害部位)伤害的工伤认定申请,所作的认定决定为 .
申请工伤认定的职工或者直系亲属,职工所在单位如对本决定不服,可自接到本决定书之日起60日内向(所在社区市)人民政府或上级劳动和社会保障行政部门申请行政复议.
(工伤认定专用章)
年 月 日
送:受伤职工或其直系亲属,用人单位,工伤保险经办机构.
附件15:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定申请延期审批表
[20 ] 号
审批事项
受理时间
经办人
延 期 审 批 原 因
工伤认定机关意见
负责人:
年 月 日
局
主管领导意见
年 月 日
备注
附件16:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定文书送达回证(存根)
[20 ] 号
案 由
送达文书名称
受送达人
送达时间
送达方式
送 达 人
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ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定文书送达回证
[20 ] 号
案由
送达文书名称
受送达人
送达时间
送达方式
受送达人
签字(盖章)
年 月 日
代收人说明代收理由并签字(盖章)
年 月 日
回证签收后
回寄地址
送达人
(工伤认定专用章)
年 月 日
说明:如系邮寄送达,请受送达人收到有关文书后在此回证上签字并寄回本机关.
附件17:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
依法参加工伤保险通知书
(编号)
(被通知单位):
根据《工伤保险条例》第二条规定, 年 月 日之前你单位应到(社保中心名称及地址)参加工伤保险并缴纳工伤保险费,逾期不缴,将由有关部门按《社会保险费征缴暂行条例》和有关规定进行处罚.
(工伤认定专用章)
年 月 日
(抄送:工伤保险经办机构,劳动保障监察大队各一份)
